B-1
履 歴 書
PERSONAL RECORD
１ 国籍： 中国 氏名：
Nationality Name
２ 生年月日： 年 4 月 14 日 性別： √ 男 ・ 女
Date of birth Year Month Day Sex Male Female
３ 現住所：
Current address
４ 配偶者の有無： 無 ・ 有 （配偶者氏名： ）
Marital status Single Married Name of spouse
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学校名
Name of School |
所在地学校地址
Location |
入学・卒業年月
Date of Entrance & Graduation |
年数
Years |
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小学校 Elementary School |
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2000 年Year 9 月Month |
5 |
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～ 2005 年Year 7 月Month |
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中学校
Junior High School
(Lower Secondary School,
Secondary School) |
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2005 年Year 9 月Month |
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～ 2008 年Year 7 月Month |
||||
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高等学校
High School
(Higher Secondary School) |
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2008 年Year 9 月Month |
3 |
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～ 2011 年Year 7 月Month |
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大学・短大
University, College or Jr. College |
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2012 年Year 9 月Month |
4 |
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～ 2016 年Year 7 月Month |
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その他
Others |
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2011 年Year 9 月Month |
1 |
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～ 2012 年Year 7 月Month |
５ 学 歴：（初等教育（小学校）から順次最終学歴まで）：School career (from elementary school to last school)
６ 日本語学習歴：Learning career of Japanese □√ 無 No ／ □ 有Yes
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日本語教育機関名
Name of Institution |
所在地
Address |
修学期間
Period of study |
学習時間数
Study Hours |
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年 月～ 年 月
Year Month Year Month |
時間
Hours |
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年 月～ 年 月
Year Month Year Month |
時間
Hours |
７ 職歴：（就職年月日順に記載すること） □√ 無 No ／ □ 有Yes
Employment record（Describe from the past to the latest employment）
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勤務先名
Company name(Workplace name) |
職 種
Business type |
所在地
Address |
就職年月
Date of employment |
退職年月
Date of retirement |
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年 月
Year Month |
年 月
Year Mont |
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年 月
Year Month |
年 月
Year Month |
B-2
８ 兵役：Military service □ 無 No ／ □ 有Yes （□ 終了 completed □ 終了予定expected complete）
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兵役期間
Period of Military service |
年 月 ～ 年 月
Year Month Year Month |
９ 出入国歴：Past entry into / stay in Japan □√ 無 No ／ □ 有 Yes
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入国年月日
Date of entry |
出国年月日
Date of departure |
在留資格
Visa status |
入国目的
Purpose of entry |
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年 月 日
Year Month Day |
年 月 日
Year Month Day |
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年 月 日
Year Month Day |
年 月 日
Year Month Day |
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10 家 族 Family ※二親等以内の親族を記入してください（婚姻等で別居の場合も含む）。
Please fill in the relative within the second degree included that living apart.
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氏 名
Name |
続 柄
Relationship |
生年月日
Date of Birth |
職 業
Occupation |
住 所
Address |
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牙生·卡斯木 |
父亲 |
年 月 日 1954年01月1日
Y M D |
个体 |
新疆维吾尔自治区和田市北京东路100号 |
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吾切木·卡斯木 |
母亲 |
年 月 日 1963年01月28日
Y M D |
家庭主妇 |
新疆维吾尔自治区和田市北京东路100号 |
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年 月 日 Y M D |
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年 月 日
Y M D |
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年 月 日
Y M D |
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年 月 日 Y M D |
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年 月 日
Y M D |
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11 親戚・知人（日本在住） Relatives, friends in Japan □ 無 No ／ □ 有Yes
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氏 名
Name |
続 柄
Relationship |
生年月日
Date of Birth |
国 籍
Nationality |
同居予定
Co-residing |
勤務先・通学先
Company name / School name |
①在留資格／
②在留ｶｰﾄﾞ番号
①Status of Residence / ②Residence Card No. |
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有 / 無
Yes / No |
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① |
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② |
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有 / 無
Yes / No |
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① |
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② |
12 修了後の予定：Plans after graduation
□ 日本で進学 Enter a school of higher grade in Japan
□ 内部進学 【中央工学校・中央動物専門学校・中央工学校OSAKA】
【Enter to Chuo College of Technology・Chuo Animal College・Chuo college of Technology OSAKA】
□ 大学院 Graduate School □ 大 学 University or college
□ 短期大学 Jr. College □ 専門学校 Technical/Vocational School
□ 帰国Return to home country
□ その他Others
